Fallmeldung der Versicherten Person

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Arbeitgeber

Anrede

Frau

Herr

Vorname

Name

Strasse, Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail

Geburtsdatum

Ausbildung / erlernter Beruf

Bisheriges Pensum in Prozent

Bei Teilzeitbeschäftigung: Ist die Teilzeitbeschäftigung auf gesndheitsliche Gründe zurückzuführen?

Nein

Beschreibung der vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Tätigkeit

Behandelnder Arzt

Adresse

Massgebende Diagnose welche zur Arbeitsunfähigkeit führt:

Kennen Sie das Case Management, oder haben Sie Interesse an einer Begleitung?

Nein

Ist eine Rückkehr in Ihre bisherige Tätigkeit möglich?

Nein

Wenn nein: weshalb?

Wann rechnen Sie mit einer Wiederaufnahme der Tätigkeit?