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Unfallmeldung

Unfallmeldung durch

Anrede

Verletzte Person

Bitte beantworten Sie alle Fragen genau und vollständig.

Format: 123.45.67.890.1

Arbeitsangaben

Waren Sie zum Zeitpunkt des Unfalls angestellt oder in Berufsaubildung?
Durchschnittliche Arbeitszeit pro Woche?
Waren Sie in letzten 2 Jahren vor dem Unfall angestellt?
Durchschnittliche Arbeitszeit pro Woche?
Bezogen Sie seither Taggelder der Arbeitslosenversicherung?
Besteht eine Abredeversicherung?
Falls Sie zum Zeitpunkt des Unfalls nicht angestellt waren: Was trifft auf Sie zu?

Format: 09:30

Handelt es sich um einen Verkehrsunfall?
Hat eine Drittperson Verschulden am Unfall?
Wurde ein Polizeirapport erstellt?

Verletzungen

Körperseite
Wie wurden Sie behandelt?
Sind Sie arbeitsunfähig?
Konnte die ärztliche Behandlung zwischenzeitlich abgeschlossen werden?

Zusätzliche Fragen bei Verkehrsunfällen

Art (z. B. Velo, Mofa, Motorrad, Auto)

War ein zweites Fahrzeug in den Unfall involviert?

Kollisionsfahrzeug

Andere Versicherungen

Durch welche der nachstehend aufgeführten Versicherungen sind Sie obligatorisch und/oder zusätzlich gegen Unfall versichert und in welchem Umfang?

Obligatorische Unfallversicherung UVersG/OUFL des Arbeitgebers
Deckung
Schulunfallversicherung
Deckung
Bei Unfällen im Ausland: Wurde die Reise mit Kreditkarte bezahlt?
Deckung

Allgemeine Bemerkungen

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