Unfallmeldung

Unfallmeldung durch

Anrede

Verletzte Person

Bitte beantworten Sie alle Fragen genau und vollständig.

Format: 123.45.67.890.1

Verletzte Person

Arbeitsangaben

Wenn arbeitslos oder nicht mehr erwerbstätig als Arbeitnehmer (z. B. infolge Urlaub, Auslandaufenthalt, Weiterbildung)

Durchschnittliche Arbeitszeit pro Woche?
Bezogen Sie seither Taggelder der Arbeitslosenversicherung?
Besteht eine Abredeversicherung?

Format: 09:30

Handelt es sich um einen Verkehrsunfall?
Hat eine Drittperson Verschulden am Unfall?
Wurde ein Polizeirapport erstellt?

Verletzungen

Körperseite
Sind Sie arbeitsunfähig?
Konnte die ärztliche Behandlung zwischenzeitlich abgeschlossen werden?

Zusätzliche Fragen bei Verkehrsunfällen

Art (z. B. Velo, Mofa, Motorrad, Auto)

War ein zweites Fahrzeug in den Unfall involviert?

Kollisionsfahrzeug

Andere Versicherungen

Durch welche der nachstehend aufgeführten Versicherungen sind Sie obligatorisch und/oder zusätzlich gegen Unfall versichert und in welchem Umfang?

Obligatorische Unfallversicherung UVersG/OUFL des Arbeitgebers

Deckung gemäss UVersG/OUFL

Zusatz-/Ergänzungsversicherung zur obligatorischen Unfallversicherung UVGUVersG/OUFL
Deckung für Heilungskosten und/oder Taggeld (Lohnausfall)
Andere Unfallversicherung
Deckung
Schulunfallversicherung
Erhalten Sie eine Rente der Invalidenversicherung, der SUVA, UVersG/OUFL, MV oder Privatversicherung?

Allgemeine Bemerkungen