Ehepaar

Sturzrisiko und Anmeldung

Sind Sie in den letzten ein bis zwei Jahren einmal oder mehrmals gestürzt?
Benutzen Sie eine Sehhilfe wie eine Brille oder Kontaktlinsen?
Verwenden Sie in der Wohnung eine Gehhilfe?
Haben Sie Mühe, von einem Stuhl ohne Armlehne hochzukommen?
Leiden Sie an Schwindel?
Haben Sie Schmerzen beim Gehen?
Gehen Sie nur in Begleitung aus dem Haus?

Wenn Sie mehr als eine dieser Fragen mit Ja beantworten, füllen Sie die untenstehende Anmeldung aus. Wir werden Sie anrufen und Ihr individuelles Sturzrisiko mit Ihnen besprechen.


Anmeldung

Ich melde mich für eine telefonische Beratung an; bitte nehmen Sie mit mir Kontakt auf.



In einem persönlichen Telefongespräch wird das individuelle Sturzrisiko abgeklärt und die Abstimmung allfälliger Massnahmen besprochen. Die Kundin oder der Kunde erlaubt unseren Beraterinnen, ihre persönlichen und medizinischen Informationen zu bearbeiten, zu speichern und für die Sturzprävention zu verwenden. Die Beraterinnen unterstehen dabei der gesetzlichen Schweigepflicht nach Artikel 33 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 

Ich habe den obigen Text gelesen und bin mit diesem Vorgehen einverstanden. Ich erteile diese Einwilligung freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen.
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